Solicitud en línea para la Iniciativa de servicios familiares (FSI Connect) -

¡Lea con cuidado!

Complete el formulario de contacto y un miembro del personal del programa FSI Connect se comunicará con usted dentro de dos días laborales.

Los fondos del FSI no cubren pagos de: albergue, hotel/motel, automóvil, seguro, cuenta de teléfono, deudas, gastos médicos, camión de mudanzas, espacio de almacenaje.

Estamos aquí para usted en los momentos difíciles. La iniciativa de servicios familiares (FSI) se enfoca en proveer ayuda a familias para cubrir sus necesidades con servicios adecuados en el momento adecuado. Esta iniciativa provee servicios integrales para satisfacer las necesidades básicas de la familia, y además empodera y educa a las familias a ser autosuficientes dentro de la comunidad.

Fecha que completó el formulario: *

Nombre y apellido: *

Fecha de nacimiento: *

Dirección: *

Número de contacto/Mejor hora para que le devuelvan la llamada: *

Correo electrónico: *

¿Es usted residente del Condado Pinellas? Sí/No

Número de hijos menores que viven con usted:

¿Tiene usted ya un administrador de su caso (SunCoast, Directions, CPI, Healthy Families) que le ayuda a coordinar los servicios sociales? Sí/No

¿Tiene usted ingresos o recibirá nuevo ingreso en los próximos 30 días?¿ Puede pagar todos sus gastos el próximo mes? Sí/No

¿Tendrá pruebas documentadas de sus ingresos en los próximos 30 días? Sí/No

¿Ha recibido anteriormente ayuda de un miembro del personal de PEMHS o GulfCoast? Sí/No

¿Embarazada? Sí /No/No aplicable

¿Cuáles servicios busca? Limit 2000 Characters

¿Por qué necesita estos servicios y qué causó este retraso en el pago? Limit 2000 Characters

Por favor indique si podemos compartir su información personal con el navegador de recursos comunitarios asignado o con colaboradores comunitarios. Si/No

Constant Contact Use. Please leave this field blank.

Yo entiendo que solo seré contactado si cumplo con los requisitos del programa FSI basado en mis respuestas a este formulario. Si usted no cumple con los requisitos del programa FSI Connect, por favor llame al 211 para otros servicios que pueda ser elegible. También puede encontrar recursos en el siguiente enlace:

PEMHS tomará las medidas apropiadas para asegurar que las personas con discapacidades, incluyendo personas sordas o con dificultades auditivas, ciegas, u otras discapacidades sensoriales o manuales, tengan igualdad de oportunidades para participar en nuestros servicios, actividades, programas y recibir otros beneficios.

El completar esta solicitud no garantiza ayuda financiera de FSI. Las familias deben cumplir los criterios de elegibilidad para recibir ayuda financiera.